Näön kehityksen tavallisimmat poikkeavuudet

Karsastus ja "laiska silmä" eli toiminnallinen heikkonäköisyys ovat ne poikkeamat normaalista näön kehityksestä, jotka työllistävät neuvolaa ja silmälääkäreitä alle kouluikäisten kehitystä seurattaessa. Koska kumpikin poikkeama normaalista kehityksestä voidaan usein hoitaa ja siten auttaa lapsi takaisin normaalin kehityksen raiteille, karsastukset ja laiska silmä yritetään löytää niin aikaisin kuin mahdollista. Hoito on sitä tehokkaampi, mitä nopeammin se aloitetaan ja usein hoitoaikakin jää silloin lyhyeksi. Siksi sekä vanhempien että neuvolan kannattaa seurata varhaiskehitystä tarkkaan. "Odotetaan ja katsotaan" tai "karsastukset häviävät lapsen kasvaessa" ovat ilmauksia, joita pitäisi käyttää hyvin varovaisesti. Odottamisesta on harvoin hyötyä, ainakin pitää sitten "katsoa" tilanteen kehittymistä hyvin tarkkaan.

Karsastus

Karsastus on tavallisin silmälääkärissä käynnin syy ensimäisen ja toisen elinvuoden aikana. Karsastuksella tarkoitetaan sitä, että silmät katsovat eri kohteisiin joko hetken eli lapsella on ajoittainen ilmeinen karsastus tai jatkuvasti, jolloin kyseessä on jatkuva ilmeinen sisään- tai uloskarsastus. Lapsen karsastava silmä katsoo joko sisäänpäin tai ulospäin toisen silmän katsoessa suoraan eteenpäin. Vertikaaliset eli ylös- alas-karsastukset ovat harvinaisia. Silloin toinen silmä katsoo joko ylös- tai alaspäin toisen silmän katsoessa suoraan eteenpäin.

Normaalisti pikkuvauvan silmät katselevat samaan kohteeseen suurimman osan aikaa, mutta karsastuksia esiintyy lähes kaikilla vauvoilla kolmeen kuukauteen saakka. Sen jälkeen karsastus saattaa ilmaantua vauvan ollessa väsynyt tai peloissaan. Kuuden kuukauden iän jälkeen karsastuksia ei saisi esiintyä enää edes lyhytaikaisena.

Erityisen tarkkana on karsastuksen arvioinnissa oltava, jos vauvan silmät ovat jo pysyneet suorassa jonkin aikaa ja sitten lapselle ilmaantuu selvä karsastus. Kyseessä voi nimittäin pahimmassa tapauksessa olla silmän sisäinen kasvain, joka on aiheuttanut keskeisen näön huononemisen ja silmä sen vuoksi lakkaa toimimasta yhdessä toisen silmän kanssa. Kasvaimet ovat erittäin harvinaisia ja siksi tällainen vauva/lapsi tutkitaan aina viipymättä silmäpoliklinikalla. Lasta ei siis laiteta jonoon odottamaan pääsyä silmälääkärin vastaanotolle vaan lapsi pääsee heti polikliiniseen tutkimukseen. Tällainen karsastus eroaa tavallisista karsastuksista siinä, että karsastava silmä on selvästi heikkonäköinen, vaikka karsastus olisi ilmaantunut vain muutamaa päivää aikaisemmin. Toisen silmän peittäminen häiritsee silloin vauvaa/lasta selvästi.

Tälla lapsella on vasemman silmän sisäänkarsastus, minkä valokuvasta huomaa siitä, että sarveiskalvon valorefleksi on mustuaisen ulkolaidassa. Lapsi ei katso aivan suoraan kameraan oikealla silmällään vaan hiukan oikealle ohi, minkä vuoksi valorefleksi ei ole aivan keskellä mustuaista.

Näillä lapsilla EI ole karsastusta vaan toinen silmä on kuvissa lähempänä sisänurkkaa, koska lapsen pää on hieman vinossa tai lapsella on leveä nenänselkä, jolloin vaikutelma sisäänkarsastuksesta syntyy hyvin helposti. Silloin on tärkeää tarkastaa sarveiskalvojen valorefleksien paikka, kun lapsi katsoo kynälamppuun tai kohti kameraa. Kuten yllä olevista kuvistakin käy ilmi, lapset eivät läheskään aina katso aivan suoraan kameraa kohti eivätkä tarkenna katsetta kameran linssiin. Sama vaikeus on myös vastaanotoilla, kun lasta yrittää saada katsomaan kynälamppuun. Jos lapsi on vähänkin epäluuloinen tutemattoman henkilön aikeita kohtaan (ensin ne ovat kilttejä ja sitten kuitenkin rokottavat), hän kääntää katseensa hyvin nopeasti valosta tutkijan kasvoihin. Pienikulmaista karsastusta ei valorefleksien perusteella voi todetakaan.

Valorefleksin tulkintavaikeuksien takia tehdään peittokoe eli lapsen katsoessa jotain mielenkiintoista esinettä toisen silmän eteen tuodaan ylhäältä tai sivulta päin lapsen kasvoja koskettamatta vaivihkaa käsi, joka estää lasta näkemästä esinettä. Jos silmän "peittäminen" (paremminkin katseen estäminen) ei aiheuta liikahdusta katsomaan jäävässä silmässä eikä häiritse lasta, peitetään toinen silmä samalla tavoin hetken kuluttua. Jos senkään peittäminen ei häiritse lasta eikä katsomaan jäävä silmä liikahda, lapsen silmät ovat todennäköisesti suorassa ja näkökykykin hyvin todennäköisesti symmetrinen.

Tällä lapsella on kauas katsoessa oikean silmän uloskarsastus. Lähelle katsoessa lapsen silmät katsoivat samaan kohteeseen ja yhteisnäkäö oli hyvin kehittynyt, joten karsastusleikkauksella ei ollut kiirettä.

Jos karsastavan lapsen vanhemmilla tai jollain toisella perheen jäsenellä on ollut samanlainen karsastus, joka on hävinnyt kouluikään mennessä, ulospäinkarsastuksen muuttumista voidaan seurata rauhallisena, kun vain yhteisnäön kehittymistä pidetään silmällä. Pään kasvaessa silmiä liikuttavien lihasten toiminta sattaa muuttua ja silmäkuoppien välinen kulma muuttuu sen mukaan, kasvaako nenä enemmän etu- vai takaosastaan. Taittovirheet muuttuvat samaan aikaan. Kaukotaittoisuus vähenee yleensä, mikä saattaa vähentää sisäänkarsastustaipumusta.

Leikkauksien suhteen on viime vuosina tultu aikaisempaa konservatiivisemmaksi, koska esimerkiksi sisäänkarsastuksen varhainen korjausleikkaus voi johtaa muutaman vuoden kuluttua uloskarsastukseen, eli tarvitaan uusi leikkaus. Jos silmät saadaan pysymään suorassa silmälasien avulla, varhaisia leikkauksia voidaan siirtää myöhempään, jolloin leikkausta ei ehkä tarvitakaan. Jokaisen lapsen kohdalla tilanne täytyy arvioida erikseen, koska yksilölliset vaihtelut ovat suuria.

Piilokarsastus tarkoittaa tilannetta, jolloin lapsen silmät ovat suorassa, mutta kun toinen silmä peitetään, se siirtyy joko sisään- tai uloskarsastukseen peiton takana. Kun peitto poistetaan, silmä palaa katsomaan samaan kohteeseen kuin toinen silmä. Lähes kaikilla meillä on pieni piilokarsastus ja nukkuessa silmät kääntyvät ylös- ja ulospäin lepoasentoonsa. Toisinaan lapset ajavat itsensä niin väsyneeksi, että silmät lähtevät nukkumaan lapsen ollessa vielä jalkeilla. Ilmiö esiintyy aika usein myös aikuisilla kuulijoiden väsähtäessä luennon loppupuolella.

Aivovaurioihin liittyvät karsastukset

Jos lapsella on aivovaurio, usein hyvin lievä, siihen saattaa liittyä karsastus. Karsastus aiheutuu silloin usein jonkin lihaksen alitoiminnasta, koska sen hermotus on vaurioitunut. Tällaisen karsastuksen seuranta ja hoito aloitetaan jo ensimmäisen kuukauden aikana eli heti, kun se on todettu. Tilanteet ovat yksilöllisiä ja siksi hoidot vaihtelevat suuresti. Näillä lapsilla on usein myös vaikeuksia kohdistaa katseensa lähelle ja mukauttaa silmän linssi lähikatseluun (=akkommodoida), joten "lukulasit" saatetaan tarvita jo 3-4 kuukauden iässä auttamaan vuorovaikutustilanteissa.

Aivovaurion aiheuttamaa karsastusta muistuttava tilanne saattaa johtua silmälihasten hermotuksen poikkeavasta kehityksestä ilman aivovauriota. Näidenkin vauvojen hoito alkaa heti jatkuvan karsastuksen toteamisesta ja kuuluu karsastuksiin erikoistuneelle silmälääkärille.

Jatkuvasti karsastavan silmän "laiskistuminen" on hyvin todennäköistä ja siksi sen keskeistä näköä harjoitetaan leikkitilanteissa jatkuvasti, jotta siitä saadaan mahdollisimman hyvin toimiva varasilmä siltä varalta, että johtavalle silmälle sattuisi myöhemmin tapaturma tai siihen tulisi jokin sairaus.

Laiska silmä

Laiska silmä eli toiminnallinen heikkonäköisyys ei häiritse lasta lainkaan ja siksi jää usein huomaamatta, jollei sitä etsitä aktiivisesti varhaiskehityksen aikana. Laiskan silmän kehittymisen syistä karsastus on mainittu edellisessä kappaleessa. Muita syitä ovat silmien taittovirheen eriparisuus, voimakas kaukotaittoisuus ja toisen silmän väliaineiden sameus tai näköradan vauriot.

Laiska silmä liittyy usein karsastukseen, mutta voi kehittyä, vaikka silmät katsovat koko ajan samoihin kohteisiin. Silloin syynä voi olla silmien kuvien erilaisuus, jolloin toisen silmän kuva suodatetaan näköradoissa pois häiritsemästä ja silmä ei saa normaalia edustusta aivokuorella.

Karsastus on merkki siitä, että lapsella on vaikeuksia käyttää silmiään yhdessä ja kehittää yhteisnäköä. Normaalisti silmien kuvat yhdistetään näköaivokuorella niin, että näemme vain yhden kuvan, vaikka meillä on kaksi silmää. Jos silmät katselevat eri kohteisiin, kuvia ei voi yhdistää vaan lapsi näkee kaksoiskuvia. Kaksoiskuvat ovat siksi häiritseviä, että aivot alkavat hyvin nopeasti suodattaa toisen kuvan pois.

Jos suodatettu kuva on koko ajan saman silmän kuva, silmän edustus aivokuorella vähenee, sen keskeinen näöntarkkuus ei kehity ja silmästä tulee "laiska silmä" eli toiminnallisesti heikkonäköinen silmä. Itse silmässä ei yleensä ole mitään vikaa vaan häiriö on aivotoiminnoissa. Lapsi katselee silloin koko ajan johtavalla silmällään, toinen silmä on karsastusasennossa, tavallisimmin sisäänpäin.

Lapsi voi käyttää silmiään myös vuorotellen (vuorotteleva karsastus), jolloin kummankin silmän keskeinen näkö kehittyy, mutta yhteisnäköä on vain näkökenttien laitaosien alueella. Jos karsastuskulma on pieni, sitä on hyvin vaikea havaita neuvolan karsastustutkimuksissa. Koska kummankin silmän näkö kehittyy normaalisti, eivät nämä lapset jää kiinni myöskään neuvolan näönseulontatutkimuksessa, jollei käytetä stereotestejä. Tällaisesta pienikulmaisesta karsastuksesta on hyvin vähän tai ei lainkaan haittaa aikuisena. Harvassa ammatissa tarvitaan tarkkaa stereonäköä. Jos sitä ei ole koskaan ollut, ei sitä osaa kaivatakaan.

Silmien taiton eriparisuus voi aiheuttaa kuvien erilaisuuden. Kun toisen silmän kuva on verkkokalvolla terävä, toisen silmän kuva on epätarkka. Silloin epätarkka kuva saattaa aiheuttaa sen syrjimisen aivokuorella ja silmästä tulee "laiska silmä". Toisen silmän jatkuva suosiminen on tavallisempaa, jos kumpikin silmä on kaukotaittoinen. Silloin enemmän kaukotaitoisen silmän kuva on sumeampi ja sen edustus jää vähäisemmäksi. Eriparisuus ei aina johda yhteisnän häiriintymiseen. Esimerkiksi, jos toinen silmä on kaukotaittoinen ja toinen lievästi likitaittoinen, lapsi saattaa käyttää likitaittoista silmäänsä johtavana silmänä lähelle katsoessa ja kaukotaittoista silmäänsä kauas katsoessa. Näköjärjestelmä sietää usein 3-4 dioptrian taittoeron ilman, että yhteisnäkö häiriintyy.

Usein eriparisuus ei ole synnynnäistä vaan toisen silmän kaukotaittoisuus alkaa vähentyä nopeammin kuin toisen ja siksi taittovoimista tulee erilaiset. Koska silmiä on varhaisvaiheessa käytetty yhdessä, yhteisnäkö on kehittynyt eikä häviä kokonaan. Se tulee tavallisesti takaisin hyvin nopeasti, kun lapsi saa silmälasit, joilla silmien eriparisuus korjataan ja laiskistunut silmä treenataan katsomaan tarkasti.

Jos lapsella on voimakas kaukotaittoisuus, tavallisesti yli 5 dioptriaa, vauva ei pysty tarkentamaan kuvaa lähelle katsoessaan vaan tottuu sumeaan kuvaa ja keskeinen näkö ei kehity tarkaksi kummassakaan silmässä. Jotkut vauvat jaksavat ponnistella jopa kuuden dioptrian kaukotaittoisuutta vastaan. Silloin syntyy ponnistukseen liittyvä sisäänkarsastus, joka toisinaan on molemminpuolinen eli kumpikin silmä kääntyy aivan nenänjuureen. Joskus harvoin 5-6 dioptrian kaukotaittoisuus löytyy vasta kouluiän alussa ja lapsella onkin normaali yhteisnäkö. Silloin todennäköisesti kaukotaittoisuus on lisääntynyt eikä vähentynyt silmän kasvaessa ja lapsi on jaksanut pitää karsastuksen piilokarsastuksena.

Väliainesamentumat eli samentumat sarveiskalvossa, mykiössä tai lasiaisessa tekevät kuvasta sumean ja johtavat näön kehityksen häiriintymiseen. Siksi vastasyntyneiden silmien valorefleksi tutkitaan jo heti syntymän jälkeen ja jokaisen neuvolakäynnin yhteydessä ensimmäisten viikkojen aikana. Jos silmän verkkokalvolta heijastuvassa valorefleksissä nähdään varjo, lapsi lähetetään saman tien suoraan silmäklinikan poliklinikallle, ei silmälääkärin vastaanotolle, jotta hoidon tarve voidaan arvioida viivytyksettä. Mykiösamentumat eli kaihet pyritään leikkaamaan ensimmäisten viikkojen aikana, jotta näön kehittyminen pääsee alkamaan. Leikkauksen jälkeen jatkohoito on työläs piilolasien sovituksen ja hoidon takia sekä leikatun silmän harjoittamisen vuoksi. Ilman huolellista kuntoutusta näkötoiminnat eivät kehity.

Valokuvissa silmänpohjasta heijastuva refleksi näkyy punaisena ja samanlaisena kummassakin silmässä. Jos kuva on otettu vinosta kulmasta, valorefleksi tulee toisesta silmästä näköhermon kohdalta. Koska hermokudos on vaalea, refleksi on epäilyttävästi saman näköinen kuin silmän sisäisen vaalean kasvaimen pinnasta heijastuva refleksi.

Harjoittelemalla saadaan testaaminen varhennetuksi

Karsastukset ja toisen silmän mahdollinen "laiskistuminen" ovat usein huolen aihe lapsen vanhempien ja hoitavan lääkärin mielessä aina siihen saakka, kun kummankin silmän keskeinen näöntarkkuus voidaan mitata tarkkaan ja lapsi osaa vastata stereotesteissä. Ilman harjoittelua näöntarkkuuden mittaaminen onnistuu neuvolassa tavallisesti kolmen tai kolmen ja puolen vuoden iässä. Jos lapsi harjoittelee testikuvioita, mittaukset saattavat onnistua kotona jo ennen kuin lapsi on täyttänyt puolitoista vuotta.

Harjoittelua varten suunnittelin LEA Palapelin, jossa testikuviot ovat sekä värillisinä että mustavalkoisina. Lapset oppivat käsitteet samanlainen/erilainen usein ensin värejä vertaamalla, sitten muotojen suhteen. Palapeliä edustaa Jukka Kangas (GSM 0400-443 542).

Harjoittelusta on ohjeita osiossa Näön testauksen harjoittelu. Se on kirjoitettu kehitysvammaisten lasten harjoittelua varten, mutta soveltuu hyvin myös 12 - 18 kuukauden ikäisen normaalisti kehittyvän lapsen harjoitteluun. Kun palapelin palikoiden laittaminen onnistuu mustavalkoisella puolella, piirretään palikoiden kuvia lapsen katsellessa tussikynän liikettä palikan ympäri (Näön seuranta neuvolaiässä, 18kk, osio 2). Samalla tavoin tehdään kuvia muiden tuttujen tavaroiden ympäri piirtämällä, jotta lapselle syntyy käsite kuvasta esineen edustajana. Kun lapsi oppii laittamaan palikat myös kuvien päälle, siirrytään seuraavaan vaiheeseen eli piirretään pienempiä ja pienempiä kuvia, jolloin ollaan jo mittaamassa näön tarkkuutta. Mittaus saadaan tarkaksi testiksi käyttämällä LEA SYMBOLS® pelikortteja.

Rivitestin testitilannetta voidaan harjoitella lähitestiä muistuttavan kuvan avulla, jonka voi tulostaa verkosta ( training_test.pdf ). Harjoitustestin rivit ovat kaukana toisistaan, jotta katseen siirtämisen harjoittelu olisi helppoa. Testi pidetään sellaisella etäisyydellä, että lapsi ei erota alimman rivin kuvioita. Kun näöntarkkuus ja keskittyminen kehittyvät, testiä pitää siirtää asteittain kauemmaksi. Testi kannattaa liimata pahville, ettei se rypisty.