NÄKÖTOIMINTOJEN SEURANTA NEUVOLASSA

Näössä ja silmissä saattaa esiintyä poikkeavuuksia missä tahansa kehitysvaiheessa ennen kouluikää. Mitä aikaisemmin poikkeavuus ilmaantuu, sitä enemmän se saattaa vaikuttaa lapsen kehittymiseen. Siksi ei missään tapauksessa pidä "odottaa ja katsoa", mikäli lapsen näössä tai silmissä huomataan neuvolatutkimuksen yhteydessä jotain poikkeavaa tai lapsen vanhemmat ovat huolissaan jostain oireesta. Varhain aloitettu hoito ja kuntoutus tuovat paremman tuloksen kuin odottelun jälkeen aloitettu, usein paljon vaikeampi hoito ja/tai kuntoutus.

Näkö on lapsen tärkein kommunikaatio- ja informaation saantikanava ensimmäisen ikävuoden aikana. Senkin jälkeen näössä esiintyvät poikkeavuudet saattavat vaikuttaa lapsen kehitykseen ja siksi ne tulisi huomata mahdollisimman ajoissa.

Neuvolatyössä pidämme silmällä kolmea eri asiaa:

1. karsastusta ja amblyopiaa (toiminnallista heikkonäköisyyttä)
2. näkövammaisuutta
3. silmäsairauksia.

Näistä karsastus ja amblyopia ovat tavallisia, koskevat noin viittä prosenttia lapsista. Näkövammaisuus on harvinainen, esiintyy alle yhdellä tuhannesta. Vaikeat silmäsairaudet ovat myös harvinaisia. Vaikeinta on havaita lieviin aivotoiminnanhäiriöihin liittyvät näönkäytön poikkeavuudet, joita vanhemmat ja lasten terapeutit pystyvät havaitsemaan parhaiten, koska he ovat lasten kanssa jatkuvasti.

Jos pidämme mielessämme terveen lapsen näön kehityksen (Taulukko 1.) ja jokaisen kontaktin yhteydessä kysymme itseltämme, onko lapsi näön kehityksen osalta normaalin kehityksen rajoissa, löydämme tutkimuksia ja hoitoa tarvitsevat lapset ajoissa.

ALLE KOULUIKÄISTEN LASTEN NÄÖN SEULONTATUTKIMUKSET

Taulukko 1. Lapsen näön kehittymisen pääpiirteet ja tavallisimmat poikkeavuudet.

Seuranta-ajankohdat:
1.viikon ikäisen lapsen havainnointi
6.viikon ikäisen lapsen havainnointi
3.kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
6 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
7-9 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
Yksivuotistarkastus
3-4-vuotiaan tutkiminen
kuusivuotiaan tutkiminen

1.viikon ikäisen lapsen havainnointi
Lapsen silmät ja näkö on tutkittu jo synnytyssairaalassa, mutta silti kannattaa tarkastaa, että silmät näyttävät normaaleilta, että ne ovat suorassa ja että lapsi vaikuttaa katselevan.

6.viikon ikäisen lapsen havainnointi
Lasta lähestyttäessä seurataan, syntyykö normaali katsekontakti vai katseleeko lapsi ohi. Liikkuvatko silmät normaalisti vai harhailevatko ne? Mitä mieltä vanhemmat ovat lapsen näöstä?

Jollei lapsi näytä käyttävän näköään, tilanne on arvioitava uudelleen parin viikon kuluttua. Jos lapsi ei edelleenkään saa katsekontaktia eikä seuraa suurta kasvokuvaa tai tutkijan kasvojen liikettä, lapsi lähetetään sekä silmälääkärin että lastenlääkärin tutkittavaksi. Nämä lapset tulee aina tutkia pikaisesti, jotta perheen ei tarvitse olla epätietoinen. Siksi kannattaa varmistaa, että tutkimusaika saadaan nopeasti.

Jos lapsi ei vaikuta käyttävän näköään eikä ole alkanut nostaa päätään, varhaismotoriikan kehittämiseksi on aloitettava lapsen stimulointi, jotta pään nostaminen saadaan kehittymään. Tähän tarvitaan erityistä vauvajumppaa, joten fysioterapeutin on saatava työnohjausta työhönsä.

Niin kauan kuin lapsen ja vanhempien välillä ei ole visuaalista kommunikaatiota, vanhempia on neuvottava käyttämään muita kommunikaatioteitä ja pitämään lasta mahdollisimman paljon sylissä, jotta lapsen ja vanhempien välinen side vahvistuisi ja siten kestäisi paremmin, mikäli lapsen todettaisiin olevan näkövammaisen. Vanhempien tulisi kiireesti voida rakastua lapseensa, sen takia lapsesta tulisi aina löytää jotain positiivista ja sanoa se tutkimuksen kuluessa useampaan kertaan.

Jos lapsi todetaan näkövammaiseksi, varhaiskuntoutus tulee aloittaa heti. Se on keskusairaalan vastuulla, mutta kotipaikkakunnan työntekijät tunteva neuvola voi olennaisesti auttaa etsimällä tukihenkilöt varhaiskuntoutuksen toteuttamiselle.

Tällä käynnillä muistetaan kysyä, onko lapsen lähisuvussa kellään "laiskaa silmää", karsastusta tai suuria taittovirheitä. Mikäli lähisuvussa on jokin näistä poikkeavuuksista, lapsi muistetaan lähettää silmälääkärin tutkittavaksi 7-9 kuukauden iässä, vaikka lapsella ei olisi mitään oireita. Samoin muistetaan kysyä perityvien silmäsairauksia esiintymisestä suvussa. Jos suvussa on esiintynyt synnynnäistä kaihea tai glaukoomaa, retinoblastoomaa tai muita verkkokalvosairauksia, niistä tehdään merkinnät lapsen neuvolakorttiin ja kehityksen seurannassa otetaan huomioon näiden sairauksien mahdollisuus. Oireelliset lapset luonnollisesti lähetetään oireen ilmaantuessa.

3.kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
Terve lapsi katselee pirteästi, huomaa pienen kasvokuvan ja seuraa sitä katseellaan sekä horisontaaalisesti että vertikaalisesti ja myös, kun sitä viedään poispäin. Kun kasvokuvaa tuodaan takaisin lapseen päin, katsotaan, pysyvätkö molemmat silmät katsomassa kuvaan, konvergoivatko silmät. Tämän ikäisistä lapsista useimmat pystyvät pitämään silmänsä ‘suorassa’, eli kohdistettuina samaan kohteeseen katsellessaan eri etäisyyksille. Hirschbergin testissä valorefleksi mustuaisissa on symmetrinen. Mustuaisten punaheijasteessa ei ole varjoja.

Terve lapsi on tässä iässä yleensä löytänyt kätensä ja katselee niitä usein. Jollei lapsi tuo käsiään keskiviivaan ja leiki niillä, syy siihen täytyy selvittää samanaikaisesti kun aloitetaan leikit, joissa lapsen kädet ohjataan keskiviivaan ja suuhun tutkittaviksi sekä erilaisten lelujen kanssa leikkien.

Jos vauvalla on vaikeuksia vuorovaikutustilanteissa, näkö on tutkittava, erityisesti taittovirheet ja lähelle tarkentaminen, akkommodaatio.

Mikäli lapsen epäillään olevan kehitysvammaisen tai kyseessä on Down syndrooma tai aivovaurioon liittyvä hypotonia, näön tutkiminen on erityisen tärkeää, koska näillä vauvoilla on huomattavasti enemmän suuria taittovirheitä ja näköratojen vaurioita kuin ei-kehitysvammaisilla imeväisillä ja siksi usein lähelle mukauttamisessa vaikeuksia, mikä hidastaa kommunikaation kehittymistä. Sitä voidaan vähentää ‘lukulaseilla’. Heillä on myös muita useammin suuria taittovirheitä, minkä vuoksi kaikki vauvat, joilla on Down-syndrooma, muu kehitysvamma tai hypotonia, lähetetään silmälääkärin konsultaatioon tässä vaiheessa, jolloin lähelle tarkentaminen on normaalisti hyvin kehittynyt.

6 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
Terve lapsi hallitsee silmien liikkeet, alussa mahdollisesti esiintynyt karsastus on hävinnyt ja lapsi konvergoi nenänpäähän asti vaivattomasti. Vähäisetkin karsastukset ovat nyt patologisia. Erityisen tarkkana on oltava niiden lasten kohdalla, joilla silmät ovat alunperin olleet suorassa ja joiden karsastus on ilmaantunut vasta äskettäin. Kyseessä voi olla jopa retinoblastoomaan (verkkokalvokasvaimeen) liittyvä yhteisnäön häiriö, joten lapsi on tutkittava pikaisesti. Silloinkin, kun karsastus liittyy pelkkään taittovirheeseen, sen korjaaminen aikaisin parantaa yhteisnäön kehittymisen mahdollisuuksia.

Suorassa peittokokeessa ei näy liikettä katsomaan jäävässä silmässä, kun toisen silmän eteen laitetaan peitto, käsi tai vain pari sormea.

Jos kyseessä on riskilapsi eli lapsen lähisuvussa on esiintynyt amblyopiaa (=toiminnallista heikkonäköisyyttä), karsastuksia tai suuria taittovirheitä, vauva kannattaa lähettää silmälääkärin konsultaatioon. Lapsen mukana pitäisi olla tiedot sukulaisten silmien tilanteesta, jotta silmälääkäri voi kiinnittää huomiota vastaaviin asioihin vauvan silmien rakenteessa ja toiminnoissa. Suurisilmäisten lasten kohdalla on pidettävä mielessä glaukooman (kohonneen silmän sisäisen paineen) mahdollisuus.

Terveen lapsen oikea silmä on selvästi suurempi kuin vasen silmä. Tällainen ero edellyttää aina välitöntä silmälääkärin konsultaatiota.

7-9 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
Pinsettiotetta tutkittaessa kannattaa seurata myös silmän-kädenkoordinaatiota. Tämän voi yksinkertaisimmin tehdä niin, että istuvan lapsen taakse tutkimuspöydälle ripotellaan muutama kakunkoristekaramelli. Sen jälkeen lapsi käännetään vatsalleen ja seurataan, huomaako hän karamellit ja miten hän tarttuu niihin.

Vauvan näöntarkkuutta kuvataan usein sillä, että hän löytää pienimmätkin roskat lattialta. Silloin ainakin toisen silmän näöntarkkuus lähelle on kohtalainen, mutta toinen silmä voi olla jäämässä "laiskaksi silmäksi". Tästä syystä peittokoe on tärkeä tässäkin iässä.

Vaikeat näkövammat havaitaan yleensä jo ensimmäisten elinviikkojen aikana ja kuntoutus saadaan käyntiin varhain. Lieviä näkövammoja on lähes mahdotonta edes epäillä ennen kuin lapsen pitäisi alkaa tunnistaa vanhempansa ja muut perheenjäsenet jo kauempaa. Jollei lapsi uusissa ympäristöissä tunnista tuttuja henkilöitä tai tavaroita tai jollei hän "ole kiinnostunut pienillä leluilla leikkimisestä", syynä saattaa olla heikkonäköisyys.

Yksivuotistarkastus
Varsinaista näön seulontatutkimusta ei liity tähän käyntiin, mutta näön ja silmien suhteen tarkkaillaan samoja asioita kuin aikaisemminkin: ovatko silmät suorassa, vaikuttaako lapsi katselevan normaaalisti, huomaako hän pienet tavarat ja reagoiko hän ilmeille, esiintyykö lapsen näössä kotona mitään erityistä. Niiden lasten kohdalla, joilla on diagnostisoitu kuulovika tai CP, varmistetaan, että näkö on tutkittu, erityisesti lähinäkö CP-vammaisilla, koska osa heistä ei pysty akkomodoimaan.

Osa karsastuksista ja toiminnallisesta heikkonäköisyydestä ilmaantuu vasta ensimmäisen ikävuoden jälkeen, joten koko leikki-iän kannattaa muistaa sekä tarkkailla silmien liikkeitä että kysyä vanhemmilta, esiintyykö karsastusta väsyneenä. Mikäli lapsi vanhempien mielestä karsastaa ajoittain, silmälääkärille lähettäminen on aiheellista.

3-4-vuotiaan tutkiminen
Näöntarkkuus voidaan mitata juovastotesteillä jo heti syntymästä lähtien, LEA- peleillä noin 18 kuukauden iän jälkeen, mutta näöntarkkuuden mittaamiseen perustuva seulontatutkimus rivitestillä onnistuu neuvolassa yleensä aikaisintaan vasta 3-3½-vuoden iässä, minkä vuoksi se on sijoitettu tehtäväksi neljännen ikävuoden aikana.

 

Näöntarkkuuden tutkiminen tehdään nykyään osittain kolmevuotisseulan yhteydessä, mikä on huomattavasti paljon vaikeampaa kuin nelivuotiaan lapsen tutkiminen, osittain nelivuotistarkastuksessa. Tästä syystä näöntutkimustilannetta kannattaa harjoittaa päiväkotitilanteissa ja/tai kotona, jotta mittaus onnistuisi myös kummankin silmän osalta erikseen ilman, että tarvitsee tehdä turhan paljon uusintakäyntejä.

Näöntarkkuus on useimmilla kolmivuotiailla lapsilla noin 1.0, mutta lasta ei saada helposti keskittymään niin, että hän vastaisi kuin 0.5-tasolle saakka kauas katsoessa, lähelle vähän paremmin. Nelivuotiaat selviävät usein 1.0-riville binokulaarisesti (=kummankin silmän ollessa käytössä) ja 0.63 - 0.8-riville kummallakin silmällään.

Näöntarkkuus on normaalisti symmetrinen eli silmien välillä ei ole yli rivin eroa. Mikäli silmien välillä on rivin tai hiukan yli rivin ero, kiinnitetään huomiota peittokokeen aikana siihen silmään, jonka keskeinen näöntarkkuus oli mitattu huonommaksi, eli tarkkaillaan, onko lapsen tavassa katsella sillä silmällä mitään toisen silmän katselutilanteesta eroavaa. Tätä tarkoitusta varten fiksaatiotikussa on pienet kuvat ‘kirahvi’ ja ‘pupujussi’ ja pieni musta täplä, minkä lisäksi voidaan hyvin käyttää esimerkiksi halvalla saatavia pieniä kuvia, joissa kuva vaihtuu, kun sitä liikutetaan hiukan. Tällaiseen kuvaan lapsen saa katsomaan riittävän tarkasti, jotta pienetkin erot katselutavan välillä tulevat esille. Peittokokeen onnistumisen edellytyksenä on se, että lapsi luontevasti katselee sitä kuvaa, joka on hänen edessään eikä jännittyneesti seuraa tutkijan sen käden liikkeitä, jolla silmät vuorotellen peitetään. Stereotestiä (TNO tai Lang) käytetään joissain neuvoloissa yhteisnäön häiriöiden poimijana. TNO toimii paremmin kuin Lang.

Neuvolaikäisten lasten tutkimiseen on tulossa aivan uusi osio, näköergonomia, josta olemme tottuneet puhumaan vasta työelämän yhteydessä. Lapset alkavat käyttää tietokonetta jo parin kolmen vuoden iässä. Useissa kodeissa näytön sijoitus ei lainkaan vastaa lapsen istuma-asentoa vaan pienimmät käyttäjät katsovat näyttöä 'kuin katti kuningasta' ja saavat niskavaivoja ennen kuin ovat edes koulussa, missä näköergonomiaan ei myöskään ole kiinnitetty riittävästi huomiota.

Kuusivuotiaan tutkiminen
Kuuden vuoden iässä näkötoiminnat muistuttavat miltei aikuisen toimintoja, lyhyen ajan näkömuistikin on hyvä. Tästä syystä nelivuotisseulan näkötaulu on kuusivuotiaille liian helppo ja tarvitaan taulu, jossa on myös 1.0-tasoa pienempiä kuvioita.

5-6 vuoden iässä ilmaantuvat joidenkin harvinaisten neurologisten sairauksien ensimmäisinä oireina näön huononeminen ja käytöshäiriöt. Siksi lapsi, joka "ei ko-operoi" näkötestissä on lähetettävä silmälääkärin tutkittavaksi. Lähetteeseen aikaisemmat testien tulokset ja mikä testi oli kyseessä.

Jos lapsella todetaan "visuaalinen hahmotushäiriö", näkö on tutkittava perusteellisesti, koska kyseessä voi olla korjaamaton taittovirhe eikä korkeampien näkötoimintojen häiriö. Jos lapsella on merkittävä taittovirhe, sen korjaamisen jälkeen selvitetään toiminnallisen näön tutkimuksella korkeampien näkötoimintojen laatu ennen kuin suunnitellaan toimintaterapiaa.

Näön kehittymisen häiriöt ovat siksi tavallisia ja niiden hoito varhain aloitettuna on niin tuloksellista, että näön kehittymisen vaiheet kannattaa tuntea hyvin ja kysyä itseltään jokaisen tutkimuskontaktin yhteydessä, onko näkö kehittymässä normaalisti. Tarvittavia tutkimustekniikoita on vain muutama, joten ne kannattaa opetella luonteviksi. Näön tutkiminen on mukava leikkitilanne, jossa lapsen tekemiä virheitä ei korjata. Omien havaintojen lisäksi tulee vanhempia kuunnella tarkkaan, koska monet häiriöt ovat alkuvaiheessaan vain ajoittaisia eivätkä siten ehkä ole edes todettavissa neuvolakäynnin aikana.

Heikkonäköisten ja sokeiden lasten kohdalla seurataan, että lapsi ja perhe saavat riittävästi apua, jotta lapsen varhaiskehitys ja perheen kokonaistilanne pysyvät mahdollisimman normaaleina.

Jos lapsella on liikunta-, kehitys- tai kuulovamma tai autistisia piirteitä, muistetaan näön kehityksen seuraamisen tärkeys ja toiminnallisen näön tutkiminen tavanomaisten neuvolatutkimusten lisäksi, jotta lasten kuntoutukseen tulee liitetyksi myös näköä koskevat kysymykset.

Lisätietoa mm:

Lasten neuvolaopas. Lääkintöhallituksen opassarja, nro 7. ISBN 951-37-0095-X.

Hyvärinen L. Lapsen näkö, normaali ja poikkeava. Lääkintöhallituksen julkaisusarja, nro 48.

Hyvärinen L. Barnets syn. Finlands Svenska Synskadade.