Лекция, прочитанная в Санкт-Петербурге 1-го ноября 2002 г.

Назначение очков и тренировки – наиболее распространенные способы лечения амблиопии и косоглазия у детей от 0 до 3 лет. Если скрининг на наличие зрительной патологии проводится рано, большинство детей можно вылечить консервативными методами с помощью очков и тренировок и, благодаря этому, лишь немногие дети будут нуждаться в операции. Если лечение хорошо организовано, требуется только несколько визитов к офтальмологу. Таким образом, мы экономим и время, и деньги, а у ребенка развивается хорошее зрение на обоих глазах.

В течение этого короткого введения к дискуссии я обсуждаю только эзотропию, наиболее распространенный тип отклонений глаз от нормального положения, который лечат в дошкольном возрасте. В своей самой ранней стадии она проявляется как задержка развития аккомодации, что можно обнаружить, если у ребенка отсутствует зрительный контакт с родителями, которые переживают это как трудности в общении. Когда смотришь на такого ребенка, то возникает ощущение, что у него «сонные глаза», т. е. нет обычного активного зрительного контакта, а другие виды взаимодействия в норме. Если у младенца, направленного к офтальмологу в возрасте 3-4 мес., при осмотре обнаруживается отсутствие аккомодации, то развитию зрительного взаимодействия можно помочь очками.

Слайд 2. В возрасте четырех месяцев эта новорожденная девочка отворачивалась, когда взрослый пытался с ней общаться. Это было расценено как признак младенческого аутизма. Поскольку у двоих из ее трех старших братьев и сестер была эзотропия, ребенок был направлен на осмотр. Глаза выглядели нормально, на обоих глазах была гиперметропия в 1,0 дптр, и отсутствовала аккомодация на объекты. Поэтому перед глазами были помещены сферические линзы +4,0, чтобы обеспечить четкое изображение на сетчатках. Эффект был немедленным, младенец выглядел удивленным, а через несколько секунд в первый раз улыбнулся, показывая, что хочет общаться.

Младенец, которого вы видите на этом слайде, был направлен ко мне в возрасте четырех месяцев. Молодой семейный врач поставил диагноз «младенческий аутизм» потому, что младенец избегал глазного контакта. Рядом с этой маленькой девочкой стоит ее брат, которого лечили в связи с эзотропией. Опытная медсестра посоветовала направить младенца к офтальмологу, зная о том, что у двоих из трех старших братьев и сестер этого ребенка была эзотропия. Ярко выраженное необычное поведение этого младенца мы записали на видео (CD: LH Materials 2001/Accomodation). Видеозапись сделана через две недели после осмотра в центре здравоохранения. Поскольку ребенок, по-видимому, не мог остановить взгляд на средней линии, я попросила мать соединить на средней линии руки ребенка. Это часто помогает использованию зрения на средней линии. В данном случае это не помогло.

При обследовании у девочки на обоих глазах была выявлена дальнозоркость 1.0 дптр и отсутствие аккомодации на объекты. Поэтому были опробованы сферические линзы +4.0, и немедленно ребенок смог смотреть прямо, удивленно взглянул на свою мать, а затем, в первый раз улыбнулся, как улыбаются младенцы, когда хотят общаться.

Я поддразниваю моих коллег неврологов, говоря, что сферические линзы +4.0дптр – это наиболее эффективный способ лечения младенческого аутизма. В этом утверждении есть доля правды. Некоторые младенцы и маленькие дети, у которых есть проблемы в развитии общения, возможно, имеют специфические нарушения зрения в качестве основной причины их проблем. Следовательно, во всех случаях, когда у младенца нет нормального и активного взаимодействия с родителями, нужно оценить зрительные функции, а также аккомодацию.

Другой патологии выявлено не было, и ребенок был признан здоровым, так что семья получила напрокат пару очков со sph +4.0дптр в оправе COMO. Я предложила, чтобы в течение первой недели во время общения с ребенком они использовали очки как можно дольше, а затем увеличивали время, в течение которого ребенок смотрит без очков. Я также предупредила родителей о том, что у многих детей с задержкой в использовании аккомодации позже развиваются эзодевиации.

Слайд 3. Для поддержания правильного положения глаз при взгляде вдаль и вблизи этой девочке потребовалась комбинация оптической пенализации и бифокальной коррекции.

Через два месяца родители позвонили и сообщили, что правый глаз начал косить кнутри. Поскольку исходная дальнозоркость у ребенка была очень мала, для правого глаза была назначена гиперкоррекция на три диоптрии (sph+4.0), а для левого – на одну диоптрию (sph+2.0). Однако, как уже было доказано, этого оказалось недостаточно для близи. Поскольку со sph+4.0 дптр наблюдалась только легкая эзофория, левое стекло было сделано бифокальным (+1.0/+4.0). При такой коррекции большую часть времени глаза смотрели прямо, и у девочки развилось даже стереоскопическое зрение.

Слайд 4. В возрасте шести лет глаза у этой девочки стояли ровно, когда она пользовалась очками с линзой для близи для правого глаза и с прогрессивной линзой для левого глаза.

В возрасте трех лет у девочки развилась гиперфункция нижней косой мышцы; однако это наблюдалось только в том случае, если она была без очков. Сейчас ей шесть лет, в очках глаза стоят ровно. Она утратила свое слабое стереозрение, но у нее есть бинокулярное зрение по тестам Ворста (Worth’s test) и Шобера (Schober’s test), острота зрения на обоих глазах нормальная.

Слайд 5. У этого ребенка был младенческий эписиндром, и он принимал сильные лекарства. Большую часть времени девочка была сонливой и не смотрела на людей и объекты. Когда недостаточность аккомодации была скомпенсирована коррекцией для близи, девочка немедленно вступила со мной в зрительный контакт.

Недостаточная аккомодация или ее отсутствие часто встречаются среди младенцев с эпилептическим синдромом или с мышечной гипотонией, как в случае с этим младенцем. В этом возрасте глаза могут быть в правильном положении, но младенец смотрит скорее сквозь вас, чем на вас. Очковая коррекция, компенсирующая недостаточность аккомодации, важна потому, что с ее помощью ребенок может лучше взаимодействовать с родителями. Как показано на видеозаписи (CD: LH Materials 2001/Accomodation), при надевании очков может произойти мгновенное изменение в поведении младенца. Такое заметное изменение случается не каждый раз; иногда нужно использовать очки при общении и кормлении в течение нескольких дней, прежде чем у младенца появится интерес к общению с взрослыми и к окружающим его объектам. В этой группе детей косоглазие варьирует. Его лечат с помощью очков и, при необходимости, кратковременной окклюзии, в течение одного-двух часов в день, чтобы научить ребенка использовать оба глаза. Хирургическое лечение обычно откладывают до тех пор, пока ребенок не перестанет получать интенсивное лечение, влияющее на моторику и общий уровень бодрствования.

Анизометропия – это другая причина для лечения очками и тренировками. Существует две группы детей с анизометропией:

• дети с врожденной разницей в рефракции и
• дети, у которых эмметропизация происходит на обоих глазах в разной степени, что приводит к анизометропии в возрасте 3-6 лет.

Поскольку у этих детей глаза нередко выглядят нормально и стоят прямо, разница в рефракции и амблиопия часто диагностируются довольно поздно. Если амблиопия развивается поздно, в возрасте 4-5 лет, ребенок может заметить ее сам.

При врожденной форме анизометропии бинокулярное зрение может развиться, если ребенок обследован рано, аномалия рефракции скоррегирована, и проведены тренировки глаза с риском развития амблиопии. Разница в рефракции иногда так велика, что контактная коррекция является единственной возможностью добиться хорошего качества изображения.

Слайд 6. Эзотропия левого глаза и разница в рефракции в 5 диоптрий в возрасте 4 лет, вероятно, были вызваны асимметричной эмметропизацией, поскольку острота зрения стала почти симметричной после коррекции аномалии рефракции и нескольких недель тренировок.

Девочка на этом слайде, – типичный случай поздно начавшейся анизометропии. Ее глаза выглядели нормально, пока в возрасте четырех лет у нее не развилась эзотропия. В это время острота зрения левого глаза была 0.05 без коррекции и 0.25 с коррекцией. С полной коррекцией и после тренировок левого глаза острота зрения этого глаза стала равной остроте зрения правого глаза (0,8), однако все еще оставалась эзотропия левого глаза. Такая амблиопия, вероятно, имеет позднее начало.

Тест Шобера часто помогает при обследовании детей с анизометропической амблиопией. Тест включает два зеленых круга и красный крест. При рассматривании теста через красно-зеленые стекла человек с бинокулярным зрением видит как кольца, так и красный крест. Если присутствует фория, крест перемещается в соответствии с углом фории.

Если ребенок видит кольца, когда перед амблиопичным глазом зеленое стекло, но не видит крест, когда перед амблиопичным глазом располагается красное стекло, область подавления изображения в этом глазу невелика, размером с крест.

Слайд 7. Тест Шобера. Если подавление амблиопичного глаза слабое, крест может быть виден «мигающим».

Иногда ребенок говорит, что он (она) видит, что крест «мигает», т. е. крест появляется на короткое время и затем исчезает тоже на короткое время. В таком случае подавление слабое и может быть преодолено за короткое время. Поскольку мы обычно не назначаем повторных осмотров чаще, чем через месяц, невозможно сказать, как быстро функция становится нормальной. Если ребенок интенсивно тренировал амблиопичный глаз, острота зрения может стать нормальной в течение месяца. Тренировка должна быть как веселой, так и достаточно трудной. Сейчас многие дети играют в различные электронные игры, и чем меньше они по размерам, тем лучше. В этом отношении полезны телефоны Nokia; игра «Червяк» («Worm») отлично подходит для тренировок.

Рисунок 8. Врач объясняет, как использовать копию теста для близи для тренировок дома, чтобы подготовить ребенка к измерению остроты зрения при следующем визите к врачу.

Когда мы говорим о тренировках, то обычно имеем в виду тренировки фиксации и остроты зрения. Чтобы измерить остроту зрения как можно раньше, с маленькими детьми нужно проводить предварительные тренировки, обучая их отвечать на тестовые символы. Для двухлетних детей тестирование вблизи легче, чем тестирование с трех метров, поэтому в качестве домашнего задания выдается копия теста для близи. Я даю копию той стороны теста, где располагаются большие по размеру символы, если я ожидаю, что ребенок будет видеть меньшие символы после тренировок. Родители могут использовать тест сначала с расстояния 40 см, а затем с 80 см и 120 см.

Слайд 9. Тренировки перед проверкой остроты зрения в раннем возрасте. Понятия «тот же самый» и «другой» нужно освоить сначала на примере цветов, а затем на примере форм, чтобы потом можно было измерить остроту зрения с помощью символов.

Чтобы развить у ребенка понятия «тот же самый» и «другой» сначала применительно к цветам, а потом к формам, с детьми до двух лет можно начинать тренировки с трехмерной Леа – головоломкой (Lea3DPuzzle). Следующий этап – научить ребенка правильно помещать фрагмент головоломки на соответствующую плоскую картинку того же размера, затем на картинки все меньших размеров; при этом мы проверяем остроту зрения с помощью одиночных символов.

Когда старший ребенок в семье имеет амблиопичный глаз, в большинстве стран принято обследовать и младших детей. Если имеющаяся у младенца аномалия рефракции аналогична аномалии рефракции у ребенка с амблиопией, мы хотим научить младшего ребенка отвечать по тестам как можно раньше. Если малыш наблюдает за тем, как старший ребенок тренируется с помощью домино (Lea domino), то он знакомится с символами, и даже названия может выучить рано. До тех пор, пока не удалось измерить остроту зрения, мы должны основываться на наших наблюдениях о характере зрительной фиксации, наличии стереоскопического зрения, на результатах теста с призмой и других распространенных клинических тестов.

Домино было создано для тренировок амблиопичного глаза в тех случаях, когда острота зрения равна 0.63 и выше, и, следовательно, уже трудно найти достаточно маленькие картинки для дальнейших тренировок остроты зрения. Самые маленькие символы Леа - домино (.32M, соответствующие остроте зрения 1,25 на расстоянии 40 см) трудно увидеть даже взрослым с нормальным зрением.

Наиболее эффективный путь лечения амблиопии – это использование для тренировок задач, в которых задействована координация “глаз – рука”. Когда ребенок маленький, мы начинаем с таких игровых ситуаций, как хватание интересной игрушки. Позднее это складывание кубиков и других маленьких предметов в коробку, постройка башни, рассматривание картинок в альбоме, когда при этом ребенок показывает детали. Когда он учится рисовать, мы можем обогатить тренировку. Чтобы заинтересовать ребенка в картинках, мы можем сами рисовать для него, спрашивая при этом, как должна выглядеть картинка. Это заставляет ребенка фиксировать кончик ручки или карандаша. Эта ситуация дает нам возможность говорить о цветах и подготавливает ребенка к игре с Леа – головоломкой. Когда развивается координация “глаз – рука”, ребенок начинает рисовать сам. Когда взрослый находится рядом и обсуждает с ним рисунок, это может дольше поддерживать интерес ребенка к рисованию. Когда ребенок подрастет, мы можем выбирать игры и игровые ситуации, предъявляющие более высокие требования. Если у ребенка есть любимая видеоигра, то разрешение поиграть в нее может быть наградой за выполнение поставленной задачи, и в тоже время видеоигры являются эффективной тренировкой. Используя тренировки, мы можем сократить время окклюзии в течение дня. Многие семьи приходят к выводу, что проще всего тренироваться по 15-20 минут 3-4 раза в день. Когда тренировка начинается перед каждой едой и продолжается 10-15 минут после еды, многие дети переносят это без особых проблем (если ребенок плохо ест из-за гиперчувствительности рта или проблем с глотанием, то тренировки во время еды лучше не проводить). Если ребенок упорно сопротивляется закрыванию лучше видящего глаза, то мы должны выяснить, может ли вообще этот ребенок использовать свой хуже видящий глаз. Глаз может выглядеть нормально, но зрительные пути могут быть серьезно нарушены. Некоторые из таких детей плачут и дерутся, тогда, как другие засыпают, стараясь избежать этой неприятной ситуации. В таком случае мы должны продолжить обследование, чтобы выяснить, могут ли наши сильно стимулирующие игрушки, такие как Диско – Хайди, стимулировать ответ.

Диско Хайди Disco Heidi Очень важно быть уверенным в том, что тренировки дадут результат, иначе ребенок и родители будут бесполезно находиться в неприятной ситуации, закрывая единственный работающий глаз. В этом случае окклюзия может оказать негативный эффект на развитие ребенка в целом и на эмоциональную связь между ребенком и родителями (и это обычно не способствует развитию отношений между родителями и врачом).

Слайд 10. Хороший и плохой подбор оправ.

При тренировке центрального зрения очень важно, как сидят очки. Очки, которые позволяют ребенку смотреть поверх них, бесполезны. У таких очков нет «седлообразной» носовой части, которая должна быть выполнена предпочтительно из силикона, чтобы очки не скользили по маленькому носу. В Финляндии у нас часто возникают трудности при подборе оправ, поскольку у младенцев и маленьких детей почти отсутствует переносица, и у них выступающие скулы. В некоторых случаях нам приходится утолщать «седло», используя материалы, которые стоматологи применяют при изготовлении десен в протезах.

Окклюзия – это постоянный предмет дискуссий. Варианты окклюзии похожи в разных странах. Я использую следующие варианты окклюзии от самой слабой до полной:
1. окклюзия по Bangeter Einschleich – закрывание нижней части линзы пред лучше видящим глазом полупрозрачной пленкой с таким расчетом, чтобы острота зрения была на 2 строки ниже, чем острота зрения амблиопичного глаза;
2. закрывание нижней части линзы непрозрачной тканью. Эти типы применяются, когда глаза смотрят прямо, и мы не хотим нарушать бинокулярность. Амблиопичный глаз часто имеет коррекцию для близи, так что мы используем комбинацию пенализации и окклюзии;
3. полная окклюзия по Einschleich – линзу покрывают непрозрачным пластиком или закрывают глаз окклюдором;
4. «повязка пирата» назначается на короткое время, во время игры;
5. меньше распространена оптическая окклюзия с помощью сферических линз от +5.0 до +7.0дптр в случае нистагма.

Слайд 11. Эффективная окклюзия достигается, если во время тренировки или тестирования использовать для закрытия ведущего глаза мягкую ткань.

В процессе тренировки мы можем использовать для полной окклюзии мягкую ткань. Этот тип полной окклюзии многие маленькие дети переносят лучше, чем закрывание линзы или приклеивание окклюдора. Я выбрала этот слайд с трехлетней девочкой с синдромом Дауна для того, чтобы начать и закончить лекцию, желая подчеркнуть тот факт, что мы должны активно выявлять детей с амблиопией и косоглазием среди детей с другими нарушениями (двигательными, задержкой интеллектуального развития, нарушениями слуха) и, особенно, среди детей с грубой сочетанной патологией.