Avaliação do Processamento da Informação Visual - perspectiva educativa

Lea Hyvärinen, MD, PhD, FAAP

As disfunções das vias visuais no cérebro tornaram-se no maior grupo de doenças e lesões que causam deficiência visual. As crianças com danos nas vias visuais têm muitas vezes outros problemas mais visíveis causados por lesões cerebrais ou por doenças e lesões em outras partes do corpo e também devido a alterações na parte anterior das vias visuais. A grande variação nas combinações de perdas funcionais conduz a situações altamente individualizadas, tanto do ponto de vista do funcionamento visual como do funcionamento global e, consequentemente a uma maior variedade de necessidades educacionais das crianças com lesões cerebrais relacionados com a perda de visão. Para atender às necessidades destas crianças, os seus professores deverão receber mais informação dos serviços médicos e ter formação contínua na avaliação do funcionamento visual nas escolas.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – Versão Crianças e Jovens (OMS, 2007¹) olha para o funcionamento visual de uma forma diferente da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (OMS, 1994, 2007, ²), que é usada nos hospitais para o registo de doenças e, em muitos países, também para a avaliação da deficiência e da necessidade de serviços e educação especial. Enquanto a CID utiliza cinco categorias para a deficiência visual com base no registo de valores de acuidade visual, a CIF está dividida em nove categorias funcionais e requer uma avaliação minuciosa de todas as funções visuais e do funcionamento global com base em avaliações dos serviços de saúde e das escolas, em observações das famílias, de outros prestadores de cuidados, terapeutas e professores. A informação pode ser compilada num perfil de funcionamento visual, dando uma visão geral da robustez e fraquezas do seu funcionamento, a partir do qual poderá ser feita uma avaliação mais detalhada de funções como a leitura e matemática a ser incluída no acompanhamento individual da criança. A ideia da criação do perfil de funcionamento visual surgiu a partir de um projecto, com duração de 3 anos, de avaliação de 53 crianças nas três Escolas Estatais da Finlândia para crianças com problemas motores, na maior parte com paralisia cerebral e a partir de um projecto-piloto de avaliação de crianças com graves défices cognitivos, a frequentar o ensino regular, em turmas especiais. Os testes e observações que estão no perfil geral são aqueles que os professores, terapeutas e médicos concluíram ser os mais relevantes para a avaliação.

Causas de alterações no Processamento da Informação Visual
A DV pode ser resultado de lesões:

1. nos olhos e vias visuais que alteram a qualidade da informação visual que entra no cérebro,
2. nas funções óculo-motoras e/ou;
3. alterações nas estruturas cerebrais que processam a informação visual.

Todas estas alterações devem ser tidas em consideração na avaliação do funcionamento visual e lembradas quando se discutem os distúrbios de processamento porque todos estes três problemas podem afectar o funcionamento da criança, simultaneamente. Na avaliação clínica e educacional é vantajoso considerar todas causas possíveis das alterações na qualidade da imagem e nas funções oculomotoras, especialmente a fixação, as sacadas e a acomodação, aquando da leitura dos resultados da avaliação, antes de se começar a considerar as funções visuais superiores.

Doenças do olho e das vias visuais anteriores

As alterações na qualidade da informação visual surgem em todas as partes do olho: a córnea pode ter uma forma invulgar ou ser opaca, o cristalino e o vítreo podem ser opacos, as funções da retina podem estar afectadas devido a problemas degenerativos, doenças (nas crianças, a retinopatia da prematuridade é uma causa comum) ou lesão.

Estas alterações afectam a visão: distorção e/ou imagem desfocada, decréscimo da acuidade visual, da sensibilidade a contrastes, da visão de cores, da adaptação a baixos níveis de luminosidade, fotofobia, redução do campo visual, perda da visão binocular e, mais raramente, perda da percepção do movimento, o que pode ser encontrado nas degenerações difusas da retina tais como a Retinite Pigmentar. A utilização de um modelo tridimensional do olho é muito útil para explicar a localização da lesão às crianças e aos seus pais, assim como a todas as pessoas envolvidas na promoção de cuidados de saúde e ensino da criança.

Em reabilitação e educação é fundamental que a criança e a sua família, bem como terapeutas e professores, tenham conhecimento sobre o estado da criança, o que os diferentes valores obtidos significam na prática e que funções irão ser treinadas e apoiadas num futuro próximo. Na altura de se fazer o diagnóstico em contexto hospitalar existe muitas vezes a tendência em dizer aos pais todos os pormenores que são desviantes da norma e dar pouca atenção aos pontos fortes da criança. Na reabilitação e educação trabalha-se a partir das forças da criança e portanto, o perfil da visão funcional é uma ferramenta muito útil.

As alterações na qualidade da informação visual também ocorrem na via retino-calcarina,desde a retina até ao núcleo geniculado externo. A atrofia do nervo óptico (3) é frequente em crianças com lesões cerebrais. Causa perda de funções no campo visual central assim como escotomas centrais de vários tamanhos e consequentemente, diminuição da acuidade visual, sensibilidade a contrastes e visão cromática e, nalguns casos, fotofobia grave. As lesões que ocorrem na área dos tractos ópticos (5) causam perdas na metade do campo visual do lado oposto.

O nervo óptico e as suas vias têm muitos tipos diferentes de fibras nervosas, das quais, as fibras parvocelulares (80% de todas as fibras) são finas, e portanto, a velocidade da transmissão da informação visual é lenta. Estas fibras enviam informação relativa à cor e ao alto contraste preto e branco. As fibras magnocelulares (10% de todas as fibras) são grossas e, portanto, a velocidade da informação é elevada. Esta parte da via é eficaz na transmissão de informação relacionada com o preto e branco de baixo contraste e informação relacionada com o movimento. As fibras magnocelulares são predominantes na via tectal, a qual deixa o tracto óptico antes do núcleo geniculado lateral (6) (LGN) e transmite a informação ao colículo superior e pulvinar. Esta via de grande velocidade é importante para os movimentos sacádicos e outros movimentos rápidos.

O Núcleo Geniculado Lateral é a grande estrutura de camadas de células altamente organizadas onde a informação dos olhos é retransmitida ao segundo neurónio da longa via retino-calcarina. A informação visual sofre grandes alterações ao nível do NGL. Existem muitos grupos de células no tronco cerebral e no tálamo que afectam o funcionamento dos neurónios do NGL.

Normalmente pensa-se o percurso de informação visual como um percurso que vai desde o olho até ao cérebro. Ao nível do NGL e no córtex cerebral o número de fibras nervosas que trazem informação de cima para baixo é muito maior que o número de fibras que trazem informação em direcção ao cérebro. A informação que é transmitida de cima para baixo funciona como um filtro que “escolhe” a informação “necessária” para a continuação do processamento ao nível do córtex.

Muita da informação que é transmitida através dos neurónios do NGL não é utilizada. Estima-se que apenas 20 a 40% da informação recebida seja retransmitida para outro local. Se existirem perdas de funções corticais, é provável que também a informação visual que é filtrada ao nível do NGL seja diferente da norma. Não possuímos testes clínicos que mostrem as possíveis alterações do processamento da informação visual ao nível do NGL.

A partir do NGL, a informação visual é transmitida através de radiação óptica. Esta área do cérebro que envolve os ventrículos cerebrais (cavidades preenchidas com fluidos na zona central do cérebro) é altamente vascularizada. As veias poderão ser danificadas por falha de circulação durante a gravidez ou parto ou logo após o nascimento. Isto causa asfixia/hipoxia, oxigénio insuficiente nas estruturas circundantes do cérebro, hemorragia nas estruturas periventriculares e mesmo dentro dos ventrículos. Se as alterações ocorrerem apenas na área da radiação óptica, a criança poderá estar neurologicamente saudável, ainda que tenha perdas em uma ou mais funções visuais.

A informação visual circula pelo cérebro através das fibras magnocelulares (M) e parvocelulares (P) pelas diferentes camadas no córtex visual primário. Os principais conteúdos da informação são descodificados e codificados em diferentes estruturas para posterior processamento: 1) informação sobre cores nas estruturas adjacentes chamadas “blobs”, 2) limites de contraste, linhas estruturais nas “estruturas interblob” e 3) informação relativa ao movimento numa camada separada. No nosso exame clínico da visão, avaliamos a percepção da forma com acuidade de reconhecimento visual ou apenas resolução de gradeamentos de alto contraste, mais raramente a visão cromática e não avaliamos, de todo, a informação relacionada com o movimento. Para a educação e reabilitação, a avaliação da qualidade da visão deverá ser muito mais exaustiva.

Processamento inicial da informação visual

É possível aprender sobre os problemas do processamento da informação inicial ao nível do V1 e V2, onde as direcções e comprimentos da linha estão codificados. Existem testes do tipo de jogo (Jogo dos Rectângulos da LEA) construídos para detectar as dificuldades na utilização da informação visual em tarefas que exijam consciência do comprimento das linhas. Ao testarmos, recorremos à observação das funções visuais superiores, embora também possam surgir problemas no funcionamento de outros córtices para além do V1 e do V2 que estejam a afectar o funcionamento da criança.

A.	B.	C.

É pedido ao aluno que pegue nos rectângulos cinzentos e os coloque nos rectângulos pretos do mesmo tamanho. A. A primeira parte da tarefa mede a precisão da coordenação mão-olho, uma função visual do lobo parietal (fluxo dorsal). B. A segunda parte é uma comparação puramente visual do comprimento dos rectângulos, uma função visual do lobo temporal inferior (fluxo ventral). C. As crianças com limitações nos movimentos das mãos podem ser testadas unicamente pela parte visual do teste. Eles apontam com o olhar ou apontam com o nariz.

A.	B.	C.

A noção da direcção das linhas pode ser avaliada utilizando o Jogo do Caixa do Correio da LEA, onde a carta é dada à criança na direcção oposta à abertura da “Caixa do Correio”. A. Se a criança não tiver noção das direcções, ela não virará a carta e irá coloca-la na Caixa de Correio na direcção em que se encontrava primeiramente, ainda que consiga rodar o seu pulso (uma função fraca nas crianças com deficiência visual). B. As crianças com limitações no movimento dos pulsos devem ser testadas segurando a Caixa de Correio na posição horizontal. C. As crianças em níveis de desenvolvimento mais precoces precisam de experimentar a abertura através do tacto e com o movimento das mãos, deixar cair a carta pela abertura, diversas vezes com o avaliador e mostrar que elas podem rodar o pulso antes de testar dando a carta na direcção oposta.

A tarefa puramente visual da direcção das linhas é muitas vezes difícil também para as crianças do pré-escolar e primeiro ciclo com um desenvolvimento normal. Elas nunca pensaram sobre o que significa “a mesma direcção” e isto precisa ser explicado antes de se poder avaliar a criança.

	A.	B.

1. A direcção das linhas é um conceito tão central em tarefas escolares pelo que vale a pena explora-lo com diversos testes. O teste com uma haste metálica fixa num pedaço de cartão ou de madeira e outra haste que pode ser rodada na mesma direcção da haste fixa é uma óptima actividade e instrumento de teste. Se a criança tiver uma boa motricidade manual, poderá mover a haste sozinha, se não, o avaliador realiza o movimento, perguntando à criança se a haste precisa de se deslocar mais ou se já está na posição correcta (a mesma da haste fixa).
   
   
2. A direcção das linhas é mais difícil de perceber quando elas fazem parte da estrutura da mesma linha. Uma das tarefas mais difíceis de fazer é perceber quando dois ângulos são do mesmo tamanho. Um dos lados do ângulo está colado ao pedaço de cartão ou madeira e o outro pode ser deslocado para a mesma posição do modelo com a linha móvel. Algumas crianças conseguem perceber melhor a direcção das linhas se puderem segui-las com os seus dedos, recolhendo, assim, informação pela via cinestésica e proprioceptiva. Um conjunto de pares de ângulos de diferentes tamanhos é mais um jogo simples, onde se pode experimentar o quão fácil ou difícil é a percepção da direcção das linhas ou do tamanho do ângulo. Muitas vezes, precisamos de utilizar vários tipos de objectos estreitos, colocando-os em diferentes posições: I I I I, / / / /, \ \ \ \, antes da criança ter claro o conceito de “a mesma direcção”, permitindo assim realizar futuros testes.

Neste nível inicial de processamento visual, a informação dos dois olhos combina-se, se a criança tiver desenvolvido a binocularidade, durante o seu desenvolvimento visual precoce. O aluno pode ter uma boa estereopsia e ainda assim ter grandes problemas nas funções visuais superiores. Também a capacidade da discriminação figura-fundo depende de uma boa descodificação e de um processamento anterior.

Os problemas da percepção figura-fundo são comuns, apesar de nem sempre serem diagnosticados. Existem centenas de milhares de alunos que utilizam materiais de aprendizagem e cartões de linguagem, os quais não conseguem ver, nem reconhecer a imagem que o designer projectou, nem ler um texto escrito numa imagem, porque este não pode ser retirado do plano de fundo. Este problema muito comum deve ser tido em conta no momento da concepção e criação de materiais de aprendizagem e de comunicação porque parece não haver progressos nesta competência na maior parte das crianças em idade escolar.

A avaliação da percepção das componentes das imagens ajuda a compreender se a criança tem problemas com informações visuais mais complexas nas funções de reconhecimento do fluxo ventral ou se tem problemas na visão para a acção e consciência espacial das funções do fluxo dorsal. No entanto, a percepção da imagem pode ser perfeita e ainda assim certas funções de reconhecimento são impossíveis de realizar. A forma como isto está relacionado com as funções da memória a curto prazo no processamento visual precoce ao nível do V1 e V2 pode ser melhor explicado quando existe mais informação disponível através das experiências de estimulação magnética transcraniana e outras investigações a decorrer sobre o processamento primário da informação visual. As faces e os objectos são reconhecidos imediatamente e, por isso, a comparação com o modelo no armazenamento da memória deve estar acessível ao mesmo tempo que a imagem é processada como uma figura. As funções da memória não são as únicas funções “novas” presentes no nível V1 e V2. A informação auditiva e do espaço háptico é também gravada nesses níveis, mas a informação visual é aquela a que geralmente se está mais atento. A questão de saber se isto também acontece numa criança cujo cérebro não se desenvolveu da mesma forma que o desenvolvimento do cérebro típico, necessita de estudos mais pormenorizados.

O processamento da informação visual no fluxo ventral e no fluxo dorsal

Existe um consenso acerca das funções no fluxo ventral e no fluxo ventral que deverão ser avaliadas.

NO FLUXO VENTRAL:
Detalhes em imagens; Reconhecer erros e detalhes em falta, em imagens; Percepção de texturas e da qualidade de superfícies;
Reconhecimento de faces familiares e não familiares; Expressões faciais, Linguagem Corporal
Marcas, Objectos concretos, Imagens de objectos concretos, Imagens abstractas de objectos de diferentes categorias (como os símbolos da LEA), Formas abstractas (tais como letras romanas, outros caracteres ou números)
Comparação entre imagens memorizadas, “Leitura” de sequência de imagens, Problemas visuais em copiar imagens, o efeito de compactação / aglomeração, seguimento da linhas de um texto
Imagens em movimento, Movimento biológico

NO FLUXO DORSAL:
Consciência das direcções e distância no espaço; Consciência corporal
Percepção do espaço próximo e distante: Orientação espacial através de mapas e itinerários memorizados
Percepção do movimento; Percepção da profundidade; Percepção
Coordenação Olho-mão; Agarrar e atirar objectos; Desenhar livremente,
Copiar de perto/ a partir do quadro

Na maior parte das tarefas utilizam-se as funções de ambos os fluxos de informação visual. Isto é particularmente importante para a leitura e matemática, onde as crianças poderão ter problemas tanto na composição espacial da informação como no reconhecimento de formas e grupos de formas. Algumas crianças têm também problemas específicos na memória visual de trabalho e de curto prazo para grupos de números, o que conduz à necessidade em dizer os números em voz alta, mesmo que quase inaudível, para que os possam copiar. Algumas crianças não reparam nas vírgulas ou nos pontos finais ou ainda em pequenos pontos em cima ou em baixo das letras, o que altera o conteúdo da palavras ou frases. O aumento de compactação / aglomeração leva a um trabalho redobrado dos professores que têm de ir tentando descobrir qual o tamanho ideal das letras, o espaçamento das letras e das linhas e qual a melhor forma de apresentar o texto para ir ao encontro das funções óculo-motoras da criança: como, por exemplo, utilizar um texto normal e aumentar os espaços entre as letras, ampliando o tamanho que dá a melhor velocidade de leitura; apresentando o texto com palavras isoladas no centro do ecrã, ou como linhas de palavras na vertical, se as sacadas horizontais forem fracas mas as verticais forem quase normais. As tarefas matemáticas que exijam uma visão espacial tridimensional perfeita devem ser testadas apenas em crianças que tenham esta função especial. Quando as tarefas matemáticas escritas são utilizadas em exames deve-se saber se se está a testar funções visuais ou raciocino matemático. Em alguns casos as estratégias utilizadas por alunos cegos têm sido úteis na geometria e no desenvolvimento do conceito de linha numérica. No entanto, o aluno deve ser capaz de desenvolver conceitos espaciais baseando-se em informação auditiva, háptica e cinestésica para que possa aprender como um aluno cego.

O PERFIL DE FUNCIONAMENTO VISUAL

Para recolher toda a informação necessária na avaliação das funções do processamento visual, precisamos ter um bom trabalho de colaboração com as famílias, serviços médicos, educativos, terapêuticos, psicológicos e de reabilitação. Todos os prestadores de cuidados e educadores observam a criança durante a sua rotina e anotam observações que podem ser discutidas junto da equipa de reabilitação. Isto aumenta o conhecimento sobre o funcionamento da criança.

Na lista existe apenas uma linha para as tecnologias de apoio ou assistivas. Isto acontece porque os serviços de reabilitação visual têm as suas próprias listas, mais detalhadas e de acordo com as necessidades particulares de cada uma das crianças. Os dispositivos / equipamentos / as tecnologias de apoio das 3 crianças seguintes poderão dar uma ideia do trabalho que é necessário para os criar.

A.	B.
C.	D.

1. A rapariga perdeu funções no braço e na mão direito, no hemicampo visual direito, de convergência, acomodação e movimentos oculares verticais; acuidade visual e a sensibilidade ao contrastes estavam perto do normal. No entanto ela lê com uma Lupa-TV (CCTV) subindo o texto no ecrã porque os olhos não se movem para baixo. As funções óculo-motoras são importantes para a leitura.

2. Para ver alguma coisa no seu computador portátil ou na mesa em frente a si, a rapariga usa óculos com espelhos que mudam a trajectória da luz, para poder ver para baixo, enquanto olha em frente

3. O texto que está de cabeça para baixo no ecrã grande foi para um rapaz cujos movimentos sacádicos da direita para a esquerda eram muito mais regulares do que os da esquerda para a direita, tornando possível que a sua acuidade visual fosse 5 vezes melhor (de 0,01 para 0,05). Os movimentos sacádicos e a fixação muitas vezes melhoram quando a criança começa a ler. Por isso, também neste caso e após 1 ano, o rapaz era capaz de ler em ambas as direcções igualmente bem.